Wissen schaffen

Auf dieser Seite finden sich weiterführende Informationen zum Betätigungsbereich der Traumachirurgie sowie die aktuellsten Publikationen der Abteilung.

 Polytrauma

Als polytraumatisiert bezeichnet man Patienten, die sich mehrere Verletzungen zugezogen haben, wobei mindestens eine dieser Verletzungen oder die Verletzungskombination lebensbedrohlich ist. In Deutschland sind die häufigsten Ursachen für eine Polytraumatisierung Verkehrsunfälle und Stürze aus großer Höhe.

Nach der notärztlichen Erstversorgung am Unfallort kommt der Polytraumatisierte in den Schockraum. Hier kümmert sich ein interdisziplinäres Team um ihn, das aus Unfallchirurgen, Anästhesisten, Internisten, Radiologen und - je nach Art der Verletzung - Neurochirurgen, plastischen Chirurgen und Urologen besteht.

In der Regel werden zuerst die körperliche Untersuchung und ein Ultraschall vom Bauchraum durchgeführt, die sogenannte FAST-Sonographie (Focused Assessment with Sonography for Trauma).

Danach folgt eine Ganzkörper-Computertomographie („Polytraumaspirale“). In Abhängigkeit von den Untersuchungsergebnissen wird der Patient dann in den OP oder auf die Intensivstation gebracht. Lebensrettende Soforteingriffe, wie z. B. die Anlage einer Thoraxdrainage bei schweren Verletzungen des Brustraums, werden direkt im Schockraum durchgeführt.

 Beckenverletzungen

Im Rahmen von schweren Unfällen und Polytraumatisierungen kommt es auch häufig zu Verletzungen des Beckens.

Wenn das Becken nach dem Unfall instabil ist, muss es operativ versorgt werden. Eine Beckenverletzung kann auch lebensbedrohlich sein durch den hohen Blutverlust oder begleitende Verletzungen (z. B. Verletzungen des Darms, des Urogenitalsystems oder großer Gefäße). Bei schweren Beckenverletzungen ist es manchmal erforderlich, bereits im Schockraum eine externe Stabilisierung mit einer Beckenzwinge durchzuführen.

Im OP wird dann meist zunächst ein Fixateur externe eingesetzt, der die Verletzung schnell, effektiv und weichteilschonend stabilisiert. In einem zweiten Schritt erfolgt dann die definitive Versorgung mit Schrauben oder Platten.

 Der ATLS-Algorhythmus

Erfahrungen haben in der Akutversorgung gezeigt, dass einheitliche Algorhythmen die Arbeit am Patienten unter Zeitdruck positiv beeinflussen. Aus diesem Grund sind verschiedene Traumakonzepte entstanden. Ein gut etabliertes Konzept ist das ATLS (advanced trauma life support), welches eine prioritätenorientierte Versorgung des Patienten unabhängig von der Größe der Klinik zugrunde legt.

Seit den 90er Jahren hat sich der ATLS-Algorhythmus mit PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) und ATCN (Advanced Trauma Care for Nurses) auf die prähospitalen Versorger und die Pflegekräfte ausgedehnt. Vorteil hiervon ist die einheitliche Versorgung des Patienten sowie die Kommunikation aller Berufsgruppen, die vom Unfallort bis zur klinischen Versorgung beteiligt sind.

Erstversorgung am Unfallort

Kommt es zu einem Unfall mit einem Schwerverletzten, so erfolgt die Versorgung am Unfallort zunächst durch Rettungspersonal und Notarzt. Ziele sind dabei die Stabilisierung des Patienten (medizinische Erstversorgung) sowie das Erkennen eines potentiell Schwerverletzten und die damit verbundene Wahl des Zielkrankenhauses. Wenn nicht bereits durch die Leitstelle geschehen, gilt es ebenfalls zu entscheiden mit welchem Transportmittel der Abtransport des Verletzten erfolgt. Bei schwer- und schwerstverletzten Patienten, hat sich der luftgebundene Transport mit dem Rettungshubschrauber als die effektivste, schnellste und schonendste Art der Verlegung etabliert. Es ist allerdings zu beachten, dass der Einsatz des Hubschraubers Wetter bedingt oder auch Tageszeit abhängig nicht immer in gleichem Ausmaße zur Verfügung steht.

Anmeldung eines Schwerverletzten

Nachdem die Entscheidung am Unfallort getroffen wurde,  erfolgt so bald wie möglich die sog. „Lagemeldung“ an die Leitstelle (Koordinierungsstelle der Rettungsdienste und Feuerwehren). Diese dient der Anmeldung eines Schockraums in der Zielklinik bzw. der Suche nach einer zur Aufnahme fähigen Klinik.

Diese Lagemeldung sollte kurz, aber so präzise wie möglich gehalten werden, damit die aufnehmende Klinik die notwendigen Fachabteilungen, sowie jene die das reguläre Schockraumteam überschreiten, informieren kann. Ein derartige Lagemeldung kann zum Beispiel lauten: „männl. 45 Jahre, Dachsturz aus großer Höhe mit Schädelhirntrauma,  Beckenverletzung, intubiert, kreislaufinstabil.“ Letztenendlich gilt es in der Anmeldung folgende Informationen zu übermitteln:

  1. Bewusstsein des Patienten
  2. Arbeitsdiagnosen
  3. Unfallhergang/-Ort
  4. Intubiert ja/nein
  5. Ankunftszeit
  6. Alter
  7. Transportart (Luft-Überlandtransport)

Da die Identität des Schwerverletzten nicht immer ausgemacht werden kann, hat sich bewährt, bereits bei der telefonischen Anmeldung statt des (unbekannten) Namens, ein Kurzprofil im Krankenhausinformationssystem (KIS) der behandelnden Klinik anzulegen (z.B. „Polytrauma männl. 47J“). Hierdurch kann dann eine klare Zuordnung von Blutwerten, Op-Leistungen oder bildgebender Diagnostik auch vorerst ohne genaue Identität gewährleistet werden.

Sobald die Patientendaten vorliegen, können sie im Informationssystem ergänzt werden, sofern dadurch die Akutversorgung nicht verzögert wird.

Die vom Traumaregister erfassten Daten zeigen, dass für den Zeitraum vom Eintreffen des Notarztes bis zum Verbringen des Patienten in den Schockraum eine Zeitspanne von durchschnittlich 72 min notwendig ist; die Zeit im Schockraum wird mit durchschnittlich 75 min berechnet, ehe der Verletzte in den OP gebracht werden kann. 

Trifft der Patient in Begleitung des Rettungsteams im Schockraum ein, erfolgt das Übergabegespräch an das Trauma-Team. Während dieser Übergabe sollte, wenn möglich, keine Behandlung und auch keine Umlagerung stattfinden, damit jedes Mitglied des Trauma-Teams in gleichem Maße über das bisherige Geschehen und die bisher erfolgten Maßnahmen informiert ist. Im Rahmen der Übergabe werden kurz die Ereignisse geschildert sowie der aktuelle Zustand des Patienten nach dem ABCDE Schema gemeldet. Es sollte anschließend erneut eine kurze Zusammenfassung der Übergabe durch den Traumaleader an das Team erfolgen, um Fehler oder Missverständnisse auszuschließen. Es erfolgt dann die Umlagerung des Patienten auf die Schockraumbehandlungsliege.  

Die Schockraumbehandlung

Die Versorgung eines Schwerverletzten erfolgt im Schockraum. Dies ist der Übergabe- und Erstbehandlungsraum in der aufnehmenden Klinik und ist speziell für die Versorgung derartiger Patienten ausgelegt. Wenn möglich, so sollte sich dieser Raum in unmittelbarer Nähe zum Diagnostikraum, dem Computertomographen befinden.

Im Schockraum erfolgt die Erstbehandlung durch das sogenannte Schockraum-Team. Der Ablauf im Schockraum ist standardisiert nach dem ABCDE Schema, - dem etablierten ATLS Algorythmus.

Im Wesentlichen gliedert sich die Versorgung des Patienten in folgende Schritte:

1. Preparation

Vorbereitung auf den erwarteten Patienten durch Raum, Personal und Material.

2. Übergabe durch den Rettungsdienst

3. Primary Survey

Erstbeurteilung/-behandlung nach ABCDE Algorhythmus. Es gilt alle direkt lebensbedrohlichen Verletzungen zu erkennen und entsprechend ihrer Priorität und Dringlichkeit zu behandeln. Dabei ist zu entscheiden, inwieweit der Patient mit den in der Klinik vorhandenen Ressourcen und Möglichkeiten zu versorgen ist. Gegebenenfalls muss der Patient in eine entsprechende, andere Klinik verlegt werden.

4. Diagnostik, Ergänzende Untersuchungen

Es wird die Diagnostik zur Erkennung und zur genaueren Abklärung der lebensbedrohlichen Verletzungen angestrebt, insofern es der Patientenzustand zulässt.

5. Secondary Survey

Zweite Sichtung/Untersuchung und Behandlung: Es wird eine vollständige Untersuchung durchgeführt, sobald der Patient im Primary Survey entsprechend stabilisiert wurde. Ziel ist es, alle Verletzungen zu erkennen und zu behandeln.

Generell gilt der Leitsatz: Do not further harm.

6. Bildgebende Diagnostik

Eine besondere Rolle kommt ergänzend zu oben aufgeführter Tabelle der „FAST – Sonographie“ (Focused Assessment with Sonography for Trauma) zu. Diese dient der Feststellung freier Flüssigkeit im Bauchraum. Sollte freie Flüssigkeit im Bauchraum nachgewiesen werden und ist der Patient durch die Maßnahmen des Traumateams nicht in einen kreislaufstabilen Zustand zu versetzen, so ist durch den Traumaleader die Entscheidung einer „Notfall-Laparotomie“ vor weiterführender Diagnostik zu treffen und der Patienten unverzüglich in den OP zu bringen.

Falls eine Stabilisierung erfolgen kann, liegt die Entscheidung beim Traumaleader ob eine Diagnostik mittels Polytrauma-Computertomographie erfolgen soll.

Die Computertomographie ist der Goldstandard in der Diagnostik polytraumatisierter Patienten.

State of the art ist dabei die moderne Mehrzeilenspiraltechnologie. Die Röntgenröhre rotiert bei fortlaufendem Tischvorschub kontinuierlich um den Patienten, sodass der Röngtenstrahl eine Spiralform um den Patienten beschreibt. Moderne Scannertypen verfügen dabei über mehrere parallel angeordnete Detektorzeilen, die gleichzeitig belichtet werden, sodass pro Röhrenrotation von 128 bis 320 Schichten aufgenommen werden können. Man spricht in diesem Falle von „128 Zeiler“- Geräten. Die Kollimation, das heisst die minimale akquirierte Schichtdicke beträgt dabei meistens 0,6 mm. Im Falle der Diagnostik schwerverletzter Patienten wird diese als „Polytraumaspirale“ bezeichnet. Es erfolgt zuerst der Scan von Schädel und Halswirbelsäule mit an den Körper angelegten Armen (Abbildung 4). Bei Fehlen von klinischen Verletzungszeichen im Bereich der körperfernen Unterschenkel findet im Anschluss ein Scan des Torso bis über die Kniegelenke statt, wobei hier die Arme zur Verbesserung der Bildqualität nach oben hinter den Kopf ausgelagert werden. Mit den Daten entsteht dann mit Hilfe eines Computers die komplette Darstellung des untersuchten Körpers. Aufgrund des akquirierten Volumendatensatzes können Rekonstruktionen in beliebigen Raumebenen, inklusive 3D Rekonstruktionen mit nahezu isotoper Auflösung zur Befundung angefertigt werden (Abbildung 5, 6a und 6b). Ebenfalls wird bei dieser Untersuchung Kontrastmittel in die Vene gespritzt werden, so dass eine isolierte Darstellung von Gefäßen erfolgen kann. Hierdurch können Gefäßverletzungen, -verschlüsse , -abrisse oder auch ein Austritt von Kontrastmittel genau dargestellt und lokalisiert werden.

Zudem können Knochenbrüche, Verletzungen innerer Organe, Hirnblutungen, Verletzungen der Wirbelsäule, Beckenverletzungen und Verletzungen der Lungen genau erkannt und klassifiziert werden.

Die Dauer der reinen Untersuchungszeit liegt aktuell bei modernen Geräten zwischen 4 bis 30 Sekunden. Die Strahlenbelastung ist dabei abhängig von dem Gerät. Beim

Schädel CT Untersuchung liegt diese zwischen 1,5-2,3 mSv, beim Thorax-Abdomen-Becken-CT bei 9,9 mSv. Im Vergleich hierzu beträgt die natürliche Strahlenbelastung pro Jahr 2,4 mSv.

Während der klinischen und bildgebenden Untersuchungen des Traumapatienten muss stets eine Kommunikation mit dem im Schockraum nicht anwesenden, aber in Bereitschaft stehenden OP-Team stattfinden. Dieses muss über Versorgungsstrategien und die Art der akut zu versorgenden Verletzungen informiert werden.

Sollte keine im OP versorgungspflichtige Verletzung vorliegen, so erfolgt die Verlegung des Patienten vom Schockraum direkt zur Zielstation. Die Wahl der Zielstation, ob Normalstation oder Intensivstation hängt nun von der Verletzungsschwere ab.

7. Damage Control Surgery

Liegen versorgungspflichtige Verletzungen vor, so erfolgen unverzüglich die entsprechenden lebensrettenden Eingriffe nach dem Konzept der „Damage Control Surgery“ (DCS). Damage Control steht für eine Operationstaktik, deren Ziel es ist, den  Schwerverletzten unter Minimierung eines zusätzlichen Operationstraumas zu stabilisieren (7). Geprägt wurde dieser Begriff 1993 durch die Arbeitsgruppe um Rotondo.

Nach Müller et al gliedert sich das Damage Control Prinzip in folgende Phasen (7):

  1. Blutstillung
  2. Dekontamination
  3. Stabilisierung

Ebenfalls werden klare Indikationen zur Anwendung des Damage-Controls genannt.