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Im Folgenden finden sich einige Informationen zum Betätigungsbereich der Neurochirurgie.

Gehirn

Als überregionales Traumazentrum gehört in der Unfallklinik Murnau die Versorgung von Schwerverletzten zur Routine. Jährlich werden hierbei über 300 Patienten mit relevantem Schädel-Hirn-Trauma betreut.

Zusätzlich werden zusammen mit der Unfallchirurgie jährlich ca. 250 polytraumatisierte Patienten versorgt, bei denen auch häufig eine sofortige neurochirurgische Operation notwendig ist.

Neben der Versorgung schädelhirnverletzter Patienten werden in der Neurochirurgischen Abteilung aber auch sämtliche neurochirurgische Hirneingriffe mit Ausnahme der Epilepsiechirurgie durchgeführt. Hierzu gehören insbesondere die Tumorchirurgie (Neuroonkologie) einschließlich der Tumore der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) und die operative Behandlung von Gefäßmissbildungen (Aneurysmen, Angiome) und Hirnblutungen. Auch die Behandlung des Hydrozephalus und neuroendoskopische Eingriffe sind Leistungen der Abteilung.

 Schädel-Hirn Verletzungen

In Deutschland erleiden pro Jahr etwa 300 von 100.000 Einwohnern eine Schädel-Hirn-Verletzung, etwa 20 sogar eine schwere mit erheblichen Hirnschädigungen. Pro 100.000 Einwohnern und Jahr sterben etwa 11 an Schädel-Hirn-Verletzungen.

Die Unfallklinik Murnau versorgt pro Jahr über 300 Patienten mit derartigen Verletzungen, hinzu kommen noch etwa 250 polytraumatisierte Patienten.

Die Gewalteinwirkung des Unfalls kann zu Schädelbrüchen, zu Hirnquetschungen und zu Einblutungen in das Schädelinnere bzw. das Gehirn führen.

Akute Indikationen für neurochirurgische Operationen sind raumfordernde Blutungen, die Druck auf das Hirn ausüben und die Versorgung der offenen Schädel-Hirn-Verletzungen.

Nach der Notfalloperation wird der Patient auf der Intensivstation weiterbehandelt, wobei weitere Operationen nötig werden können, z.B. die Implantation von Messsonden zur Bestimmung des Hirndrucks und des Sauerstoffgehalts des Hirngewebes.

An die Intensivbehandlung schließen sich Rehabilitationsaufenthalte an, wobei die Frührehabilitation der Phase B in der Unfallklinik selbst durchgeführt werden kann. Die Prognose kann nur im Einzelfall abgeschätzt werden und hängt von der Dauer der Bewusstlosigkeit, dem Ausmaß der Hirnfunktionsschäden und dem Alter des Patienten entscheidend ab.

 Tumore

Die operative Behandlung von Hirntumoren stellt einen weiteren Schwerpunkt der Neurochirurgischen Abteilung dar.

Hierunter versteht man alle innerhalb des Schädels liegenden Geschwülste des zentralen Nervensystems, wobei es nach der WHO-Einteilung mehr als 120 verschiedene Typen gibt.

Am häufigsten sind hirneigene Gliome und Metastasen von Tumoren anderer Organe. Hinzu kommen noch die Geschwülste der das Hirn bedeckenden Häute, von denen die Meningeome die häufigsten sind und die Tumore der Hirnanhangsdrüse, die Hypophysenadenome.

Gliome sind Tumore, die vom Stützgewebe des Hirns, der sogenannten Glia ausgehen und infiltrativ im Hirngewebe wachsen. Sie sind somit hirneigene Tumore im eigentlichen Sinne und bleiben in aller Regel auch auf das Zentralnervensystem begrenzt, bilden also keine Metastasen in anderen Körperregionen. Je nach Zelltyp werden unterschieden Astrozytome, Oligodendrogliome und Ependymome.

Jährlich erkranken in Deutschland etwa 8.000 Menschen neu an primären Hirntumoren. Dabei können die Tumore hinsichtlich ihres Wachstumsverhaltens deutlich variieren.

Die WHO-Klassifikation weist hier 4 Grade auf, wobei die Prognose mit zunehmendem Grad deutlich schlechter wird:

WHO Grad I: Hier wird z.B. das pilozytische Astrozytom eingeordnet, das in aller Regel nur in der Kindheit auftritt, und als einziger glialer Tumor durch operative Resektion allein dauerhaft beherrscht werden kann.

WHO Grad II: Tumore diesen Grades haben nach Diagnosestellung durch ihr langsames Wachstum eine mehrjährige Prognose, können aber in höhergradige Tumore transformieren. Ihre Behandlung ist im Einzelfall zu entscheiden, besteht aber in der Regel in der weitgehenden Resektion und Nachbeobachtung. Eine zusätzliche Bestrahlung oder Chemotherapie wird primär nicht empfohlen.

WHO Grad III: Hierzu gehören die anaplastischen Astrozytome. Als maligner Tumor zeigt sich ein relativ schnelles Wachstum. Therapeutisch steht die Operation im Vordergrund, wobei die Lage des Tumors in Bezug auf funktionell bedeutende Hirngebiete präoperativ exakt bestimmt werden muss. Aufgrund des infiltrativen Charakters des Tumors ist eine radikale Entfernung nicht möglich. Ziel der Operation ist die subtotale Resektion ohne zusätzliche Funktionsausfälle zu verursachen, die histologische Diagnose zu ermöglichen, eventuell durch den Tumordruck verursachte Ausfälle zu bessern und die Tumorlast zu verringern, um die Ausgangsbasis der weiterführenden Behandlung zu verbessern. Diese besteht in der Strahlentherapie.

WHO Grad IV: Diesem Grad werden die Glioblastome zugeordnet, der hirneigene Tumor mit höchster Wachstumsgeschwindigkeit und zentralen Nekrosen (Abb.1). Auch hier wird in der Regel eine operative Resektion zur Tumormassenreduktion und histologischen Sicherung Therapieschritt 1 sein. Die Tumorresektion wird durch die Gabe eines fluoreszierenden Farbstoffes unterstützt. Dieser wird vom Patienten vor der Operation getrunken, lagert sich in den Tumorzellen ein, die dann während der Operation im Operationsmikroskop unter Schwarzlicht rot aufleuchten. Dies macht die Unterscheidung von gesunden und Tumorarealen leichter und ermöglicht eine exaktere Tumorresektion. Zusätzlich kommen zur Tumorlokalisation während der Operation auch Navigationssysteme und die Echtzeit-Ultraschallbildgebung zum Einsatz. Therapieschritt 2 ist eine Radio-/ Chemotherapie. Etabliert ist nach der EORTC-Studie 26981 eine simultane Behandlung mit Bestrahlung und dem Medikament Temozolomid.

Die Radio-/Chemotherapie erfolgt in enger Kooperation mit den regionalen onkologischen Zentren.

Die Neurochirurgische Klinik ist Mitglied des Onkologischen Zentrums Oberland. 30.000 Menschen erkranken in Deutschland pro Jahr neu an Hirnmetastasen, d.h. Absiedlungstumoren von Krebserkrankungen anderer Organe. Es handelt sich also nicht um hirneigene Tumore. Eine Operationsindikation besteht insbesondere bei Einzelmetastasen und wenn die Grunderkrankung noch nicht zu weit fortgeschritten oder stabil ist. Die Operation ist immer gefolgt von einer Strahlentherapie.

Die Behandlung erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Onkologie, Neurochirurgie und Strahlentherapie im Rahmen von Tumorzentren (s.o.).

Meningeome sind mit etwa 33% der häufigste primäre Tumor des Zentralnervensystems. Sie gehen von den das Hirngewebe bedeckenden Häuten aus und sind in der Mehrzahl gutartig. Sie wachsen in der Regel verdrängend gegen das Hirngewebe und können wegen ihrer geringen Wachstumsgeschwindigkeit oft große Ausmaße erreichen, bevor sie zu Ausfällen führen und somit diagnostiziert werden (Abb.2).

Die Behandlung besteht in der möglichst radikalen operativen Tumorentfernung einschließlich des Ansatzes an den Hirnhäuten. Gelingt dies, so besteht allein durch die Operation eine 80%-ige dauerhafte Heilungschance.

Auch bei einem erneuten Tumorwachstum wird eine operative Nachresektion angestrebt, in Einzelfällen kann auch eine anschließende Bestrahlung diskutiert werden, insbesondere bei Meningeomen, die vom histologischen Bild Zeichen einer Rezidivbereitschaft aufweisen.

Tumore der Hirnanhangsdrüse, die sogenannten Hypophysenadenome nehmen eine Sonderstellung ein. Die Hypophyse ist eine ca. 1 cm große, hormonbildende Drüse, die an der Unterseite des Hirns in einer kesselförmigen Ausbuchtung der Schädelbasis unterhalb der Sehnervenkreuzung liegt, der sogenannten Sella. Die Hypophyse bildet Steuerhormone, die ihrerseits weitere Drüsen des Körpers zur Hormonproduktion anregen. Im Einzelnen sind dies das Hormon ACTH, das zur Bildung des lebensnotwendigen Cortisols in der Nebennierenrinde führt (corticotrope Achse), das TSH, das die Schilddrüse anregt (thyreotrope Achse), die Geschlechtshormone LH und FSH für Hoden und Eierstöcke (gonadotrope Achse), das Prolaktin zur Milchproduktion und das Wachstumshormon STH (somatotrope Achse).

All diese Steuerhormone werden im Vorderlappen der Hypophyse gebildet und gelangen über ein feines Gefäßnetz über die Blutbahn zu ihren Erfolgsorganen. Zusätzlich bildet sie in ihrem Hinterlappen das Hormon ADH, das in der Niere die Urinmengenproduktion durch Konzentrieren des Primärharns steuert.

Die unterschiedlichen Zelltypen der Hypophyse können nun Tumore, sogenannte Adenome, bilden, die nahezu sämtlich gutartig sind, aber je nach Zelltyp einzelne Hormone im Überschuss bilden können oder aber durch Wachstum von nicht hormonbildenden Zellen zu einer Störung der notwendigen Hormonproduktion und damit zu einer Hypophysenunterfunktion führen können.

Während erstere durch die Symptome des Hormonexzesses erkannt werden, werden die hormoninaktiven Adenome häufig erst diagnostiziert, wenn sie aufgrund ihrer Größe zu einem Druck auf die Sehnervenkreuzung und damit zu Sehstörungen mit Einschränkungen des Gesichtsfeldes führen (Abb.3a,b).

Nach Diagnose eines Hypophysentumors, die in der Regel durch die Kernspintomographie gesichert wird, sind eine augenärztliche Untersuchung und eine endokrinologische Untersuchung des Hormonhaushalts nötig.

In Zusammenschau all dieser Befunde kann dann anschließend über die Behandlungsnotwendigkeit und die Art der Behandlung (operativ - medikamentös) entschieden werden:

Welche Hypophysentumore muß man nun operieren?
Dies hängt vom Typ und der Größe ab. Wenn ein Tumor eigenständig Hormone produziert, die nicht medikamentös unterdrückt werden können und damit zu erheblichen Gesundheitsstörungen führen, ist eine Operation unausweichlich.

Gleiches gilt für Tumore, die zu einer Druckschädigung der Sehnerven führen, denn es droht ansonsten die Blindheit. Einzige Ausnahme sind die Prolaktin produzierenden Tumore, die primär medikamentös behandelt werden.
Auch Tumore, die Wachstumshormon produzieren, können in Einzelfällen mit sogenannten Somatostatinanaloga medikamentös behandelt werden. Hier sind allerdings die Ergebnisse der operativen Behandlung denen der medikamentösen Therapie überlegen, so dass in der Regel die Operation als Therapie der ersten Wahl anzuraten ist.

Die überwiegende Zahl der Hypophysenadenome lässt sich schonend „von unten“ über die Nase und die Keilbeinhöhle operieren. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose mit Hilfe des Operationsmikroskops und mitunter auch mit Endoskopunterstützung.

Zugänge „von oben“ durch die Schädeldecke sind nur in Ausnahmefällen nötig. Wenn es sich nur um einen kleinen Tumor ohne hormonelle Eigenproduktion und ohne Sehstörungen handelt, der vielleicht auch nur zufällig entdeckt worden ist (Inzidentalom), kann zunächst eine Verlaufsbeobachtung ohne spezielle Therapie möglich sein.

Nach der Operation sind regelmäßige Kontrollen von Hormonstatus (ggflls. mit Ergänzung fehlender Hormone), Augenbefund und Kernspintomographie notwendig. Insgesamt ist die Prognose der Erkrankung exzellent. Für Hypophysenerkrankungen bietet die Abteilung eine Spezialambulanz an.

 Gefäße

Die Neurochirurgie befasst sich mit der Behandlung angeborener und erworbener Fehlbildungen der Hirngefäße. Meist handelt es sich um Aneurysmen, d.h. Aussackungen der Gefäßwand, die dann dem im Gefäß herrschenden Blutdruck nicht standhalten und reissen können.

Die Folge ist in der Regel eine Subarachnoidalblutung, d.h. eine Blutung direkt um die Hirnoberfläche, mitunter auch in das Hirngewebe hinein.

Das typische Bild ist der plötzlich aus heiterem Himmel einsetzende Vernichtungskopfschmerz. Zur Verhinderung einer Zweitruptur, die die Prognose erheblich verschlechtert, hat sich die frühe Versorgung dieser Aneurysmen in den ersten 72 Stunden nach dem Blutungsereignis durchgesetzt.

Dies erfordert die notfallmäßige Zuweisung des Patienten in ein neurochirurgisches Zentrum. Prinzipiell stehen 2 Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung: zum Einen die mikrochirurgische Darstellung des Aneurymas, das dann durch Aufsetzen eines kleinen Titanklipps am tragenden Gefäß abgeriegelt wird (Clipping) und zum anderen das Ausfüllen des Aneurymas durch feinste Drahtspiralen, die über Katheter nach Zugang über die Leiste eingebracht werden (Coiling).

Letzteres wird in der Abteilung für Neuroradiologie durchgeführt, mit der direkter Kontakt besteht. So kann im Einzelfall immer die optimale Versorgungsmethode ausgewählt werden.

Neben den Aneurysmen finden sich auch Angiome im Hirngewebe, teils ausgedehnte „Gefäßschwämme“ mit Blutungsrisiko und Gefäßkurzschlüssen. Die Behandlung gut zugänglicher Angiome erfolgt chirurgisch, ansonsten ist ein interdisziplinäres Vorgehen mit der Neuroradiologie zur Embolisation und auch der Radiologie zur eventuellen Bestrahlung des Angioms nötig.

Schließlich sind noch die kavernösen Hämangiome (Kavernome) zu erwähnen. Es handelt sich hier um meist kugelige Gefäßmissbildungen von einigen Millimetern bis zu Zentimetern Größe, die oft nur zu kleinen Einblutungen in ihrer unmittelbaren Umgebung führen, aber wegen des wiederholten Blutungsrisikos und der Möglichkeit, je nach Lage epileptische Anfälle oder auch Funktionsstörungen des Hirns auszulösen, bei guter Zugänglichkeit operativ entfernt werden sollten.

 Hirnblutungen

Neben den durch Gefäßmissbildungen und den durch Unfälle verursachten Blutungen treten auch „spontane“ Blutungen in das Hirngewebe auf, die zu teils ausgedehnten Zerstörungen führen können.

Ursächlich sind hier oft Bluthochdruckerkrankungen, aber auch Schlaganfälle mit sekundären Einblutungen und Erkrankungen der Gefäße (z.B. Amyloidangiopathie).

Eine notfallmäßige Ausräumung der Blutung ist oft sinnvoll und notwendig, die Indikation muss allerdings von Patient zu Patient wohl durchdacht werden. Hierbei müssen viele Kriterien in die Entscheidungsfindung eingehen wie Alter des Patienten, Größe und Lage der Blutung, Vorerkrankungen, entstandene Funktionsstörungen u.v.m. Betroffene Patienten sollten also notfallmäßig in einer neurochirurgischen Abteilung vorgestellt werden, um diese Entscheidung rasch zu treffen.

 Hydrozephalus

Im Hirn finden sich Hohlkammern, die sogenannten Ventrikel, in denen das Hirnwasser (Liquor) gebildet wird. Das Ventrikelsystem besteht aus den beiden Seitenventrikeln, dem mittig gelegenen 3. Ventrikel und schließlich dem 4. Ventrikel im Kleinhirn.

Die einzelnen Ventrikel stehen miteinander in Verbindung, so dass der in ihnen produzierte Liquor schließlich über den 4. Ventrikel durch Austrittslöcher auf die Außenseite des Hirns gelangt, es dort umspült, über die Hirnoberfläche aufsteigt und schließlich von Gefäßzotten wieder aufgenommen wird.

Es besteht also ein Hirnwasserkreislauf. Sollte dieser durch eine vermehrte Hirnwasserproduktion, durch ein Flusshindernis oder durch eine mangelhafte Wiederaufnahme gestört sein, staut sich der Liquor, eine Aufweitung der Ventrikel entsteht, der sogenannte Hydrozephalus.

Dies kann Ausdruck eines angeborenen Defektes sein, aber sich auch im Laufe des Lebens neu entwickeln.

Beim älteren Patienten ist die Entwicklung eines Hydrozephalus gekennzeichnet durch die klassische Trias von Demenz, Gangunsicherheit und Inkontinenz. Derartige Symptome sollten also immer an einen Hydrozephalus denken lassen.

Die Diagnostik umfasst neben der Bildgebung mit Kernspintomographie auch eine Untersuchung der Liquordynamik mit Messungen des Liquordrucks nach Volumenbe- oder -entlastung.

Die Auswahl des Behandlungsverfahrens richtet sich nach diesen Ergebnissen: Meist wird ein Ventilsystem eingebaut, das druckgesteuert überschüssigen Liquor über einen kleinen Silikonkatheter zum Bauchraum ableitet (ventrikulo-peritonealer Shunt).

Alternativ ist in Einzelfällen auch ein endoskopischer Eingriff möglich, bei dem über ein kleines Bohrloch ein Endoskop in den Seitenventrikel und den 3. Ventrikel des Hirns vorgeschoben und ein kleines Loch am Boden des 3. Ventrikels angelegt wird. Über dieses kann der Liquor nun zur Außenfläche des Hirns ablaufen (Ventrikulozisternostomie).

 Endoskopie

Endoskopische Eingriffe am Hirn können über kleine Bohrlöcher minimal invasiv bei Prozessen, die in oder an den Hirnkammern liegen oder zystischer Natur sind, durchgeführt werden.

Ein Standardeingriff ist die im Kapitel „Hydrozephalus“ bereits erwähnte endoskopische Ventrikulzisternostomie, bei der am Boden der 3. Hirnkammer ein neues Austrittsloch für das Hirnwasser geschaffen wird.

Ein weiterer relativ häufiger endoskopischer Eingriff ist die Entfernung einer Kolloidzyste im Übergangsbereich zwischen Seitenventrikel und 3. Ventrikel.

Diese angeborenen Mittellinienzysten können den Liquorabflussweg verlegen und zu einem Aufstau der Seitenventrikel mit Hirndruckentwicklung führen. Über den endoskopischen Zugang können diese Zysten schonend erreicht und entfernt werden.

Aber auch andere zystische Fehlbildungen sind mit dem Endoskop oft sicher und schonend erreich- und therapierbar. Gleiches gilt für Hirntumore, die sich in die Hirnkammern vorwölben bzw. dort liegen.

Wirbelsäule / Rückenmark

Die Neurochirurgische Abteilung beschäftigt sich mit allen operativ zu behandelnden Erkrankungen/Verletzungen des Nervensystems. Degenerativen Erkrankungen und Verletzungen der Wirbelsäule kommt dabei eine besondere Bedeutung zu.

Alle Krankheitsbilder an der Wirbelsäule mit Ausnahme der angeborenen Fehlstellungen der Wirbelsäule (Skoliosen) werden behandelt.

 Bandscheibenvorfall

Die Bandscheibe besteht aus einem festen Faserring und einem etwas weicheren Kern. Dieser tritt bei einem Bandscheibenvorfall nach Riss des Faserrings aus und kann dann im Wirbelkanal auf die dort liegenden Nerven drücken. Bandscheibenvorfälle sind die häufigste Ursache von Kompressionssyndromen an Nervenwurzeln. Der Patient merkt dies neben den Schmerzen in der Wirbelsäule durch in den Arm bzw. das Bein einschießende Schmerzen, bei höhergradigen Schädigungen kommen Gefühlsstörungen und Lähmungen hinzu.Die Verteilung der Ausfälle im Arm bzw. Bein wird durch die betroffene Nervenwurzel bestimmt.

Bandscheibenvorfälle der Lendenwirbelsäule sind in etwa zehnmal häufiger als Bandscheibenvorfälle der Halswirbelsäule. Bandscheibenvorfälle der Brustwirbelsäule sind sehr selten.

Die Diagnose wird heute per Computer- oder Kernspintomographie, ggf. auch durch eine Myelographie (Kontrastmittelgabe in den Wirbelkanal) gestellt.

Die Behandlung kann konservativ und operativ erfolgen. Zu einer Operation ist zu raten, wenn das Schmerzbild trotz der konservativen Behandlung nicht zufriedenstellend eingedämmt werden kann oder Lähmungen vorliegen.

Im Bereich der Halswirbelsäule wird in aller Regel von der Halsvorderseite aus operiert. Nach Entfernung der Bandscheibe einschließlich des Bandscheibenvorfalles wird das Bewegungssegment durch Einsetzen eines Cages versteift, mitunter wird auch zusätzlich eine kleine Platte aufgesetzt, um die Stabilität weiter zu erhöhen.

Alternativ kann bei jüngeren Patienten eine Bandscheibenprothese eingesetzt werden, um die Beweglichkeit zu erhalten.

Im Bereich der Lendenwirbelsäule ist meistens eine alleinige Entfernung des Bandscheibenvorfalls ausreichend. Diese Eingriffe werden von der Rückenseite her minimalinvasiv (über kleinstmögliche ca. 2 cm lange Schnitte) und in mikrochirurgischer Technik unter Verwendung des Mikroskops durchgeführt. Bei weit seitlich liegenden Bandscheibenvorfällen kann im Einzelfall ein endoskopisches Operieren sinnvoll sein.

 Wirbelsäulenverletzungen

Im Bereich der Wirbelsäule kann es unfallbedingt zu Brüchen, aber auch zu Verrenkungen kommen. Bei ausgedehnten Verletzungen kann eine Zerreißung der Bandscheibe und der Bänder sowie eine Schädigung des Rückenmarks entstehen, sei es direkt oder durch Verlegung des Wirbelkanals und Quetschung des Rückenmarks durch die Verrenkung oder ausgesprengte Knochenfragmente.

Eine Querschnittlähmung ist oft die Folge, im Bereich der Halswirbelsäule gar mit Ausfällen an Armen und Beinen. Für die Verunfallten bedeutet dies einen schweren Eingriff im Leben, nicht selten verbleibt eine andauernde Abhängigkeit mit Rollstuhlpflicht.

Die Operation verfolgt zwei Ziele: Zum einen muss die Wirbelsäule wieder stabilisiert werden, um eine möglichst frühe Rehabilitationsfähigkeit zu erreichen, zum anderen muss das Rückenmark von einengenden Strukturen entlastet werden, um eine Erholung der Rückenmarksfunktion zu unterstützen.

Im Bereich der Halswirbelsäule werden Wirbelkanal und Rückenmark von vorne operativ entlastet, der zerstörte Wirbelkörper ersetzt und die Wirbelsäule durch ein Platten-Schrauben-System stabilisiert.

Eine besondere Verletzung ist die sogenante Densfraktur, bei der ein Teil des 2. Halswirbels abbricht. Dies kann oft durch eine vordere Verschraubung wieder stabilisiert werden, die die Drehfunktion in diesem Gelenk erhält.

Eine besondere Verletzung ist die sogenante Densfraktur, bei der ein Teil des 2. Halswirbels abbricht. Dies kann oft durch eine vordere Verschraubung wieder stabilisiert werden, die die Drehfunktion in diesem Gelenk erhält.

Bei Brust – und Lendenwirbelsäule erfolgt der primäre Eingriff zur Entlastung und Stabilisierung in der Regel über hinteren Zugang, wird allerdings meist durch einen Wirbelkörperersatz über vorderen Zugang ergänzt.

Hier besteht eine enge Zusammenarbeit mit den der Unfallchirurgischen Abteilung zugeordneten Abteilungen für Wirbelsäulenchirurgie und Rückenmarksverletzungen der Unfallklinik, die auch endoskopische Operationen im Bereich der Brustwirbelsäule und der Übergangsregion Brust-/ Lendenwirbelsäule in video-assistierter Technik durchführen.

 Stenosen des Wirbelkanals

Stenosen sind Einengungen des Wirbelkanals, gehören zu den häufigsten degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule und stellen eine der häufigsten neurochirurgischen Operationsindikationen überhaupt dar.

Meist berichtet der Patient über eine schmerzbedingte Einschränkung der Gehstrecke. In die Beine einstrahlende Schmerzen zwingen ihn nach kurzer Gehbelastung zum Pausieren.

Anders als beim Bandscheibenvorfall ist die konservative Therapie im Bereich der Lendenwirbelsäule selten erfolgreich. Die operative Erweiterung der Engstelle bietet hier aber einen guten Therapieansatz, die Prognose ist günstig.

Auch diese Operationen erfolgen minimalinvasiv und in mikrochirurgischer Technik. Der knöcherne Spinalkanal wird durch Entfernung einengender Knochen- und Bandstrukturen erweitert und so eine Entlastung des Rückenmarksackes mit den inliegenden Nerven erreicht. Dabei wird darauf geachtet, die Stabilität der Wirbelsäule zu erhalten, so dass eine zusätzliche Stabilisierung mit einem Stab-Schrauben-System o.ä. primär in der Regel nicht erforderlich ist.

 Tumore der Wirbelsäule / des Rückenmarks

Die Tumorchirurgie (Neuroonkologie) stellt einen weiteren Schwerpunkt der Neurochirurgischen Abteilung dar. Zu unterscheiden sind Tumore der Wirbelsäule von Tumoren des Rückenmarks bzw. der es bedeckenden Häute. Erstere erfordern nach Resektion in der Regel zusätzliche Stabilisierungen, letztere werden nach Eröffnung des Wirbelkanals mikrochirurgisch entfernt.

Meningeome, Neurinome und Rückenmarkstumore

Unter Meningeomen versteht man Tumore der Rückenmarkshäute, die das Rückenmark durch Druck schädigen, in der Regel aber nicht in das Rückenmark einwachsen.

Neurinome sind Tumore der abgehenden Nervenfasern, die auch zu einer Druckschädigung des Rückenmarks führen können, sich aber meist vorher durch Schmerzen im Bereich der Nervenwurzel bemerkbar machen. Sie können sich weit neben der Wirbelsäule ausdehnen und zapfenförmig in den Wirbelkanal vorwachsen.

Es handelt sich bei diesen Tumoren meist um gutartige Tumore.
Die operative Therapie besteht in der Entfernung nach Eröffnung des Wirbelkanals über hinteren Zugang. Da sie sehr nahe an Rückenmark und Nervenfasern liegen, bedarf die Operation höchster Präzision und wird unter Mikroskop und intraoperativem Monitoring der Rückenmarksfunktion durchgeführt.

Eine zusätzliche Versteifung der Wirbelsäule ist nur ausnahmsweise nötig und die Prognose bei kompletter Tumorentfernung sehr gut. In aller Regel ist die alleinige Operation ausreichend, eine zusätzliche Bestrahlung bleibt Einzelfällen vorbehalten.

Unter den Tumoren des Rückenmarkes finden sich die sogenannten Ependymome aber auch andere Typen der Gliomreihe.

Die Entfernung dieser Tumore erfordert die direkte Eröffnung des Rückenmarks. Unter mikrochirurgischen Bedingungen lassen sich aber auch im Rückenmark liegende Tumore schonend unter Erhaltung der Funktion entfernen. Bei bösartigen Tumoren ist dabei in aller Regel nur eine vorsichtige Teilentfernung sinnvoll und möglich. Hier schließt sich eine Strahlenbehandlung an.

Metastasen

Metastasen der Wirbelsäule sind Absiedlungen von Tumoren, die meist in der Lunge, Brustdrüse oder der Prostata entstanden sind. Sie zählen zu den häufigsten Tumoren der Wirbelsäule.

Sie führen zu einer mehr oder minder rasch fortschreitenden Zerstörung der Wirbel und damit zu einer Instabilität der Wirbelsäule, können auch in den Wirbelkanal mit Bedrängung des Rückenmarks einwachsen.

Ohne Behandlung kommt es oft zum Zusammenbruch der befallenen Wirbelkörper bis hin zu einer Querschnittlähmung, je nach Wirbelsäulenabschnitt unter Einbezug der Arme und Beine, der Blasen- und Mastdarmsteuerung.

Hier sind in der Regel eine Entfernung des betroffenen Wirbels und eine Stabilisierung erforderlich. Eine Bestrahlung ggflls. auch eine zytostatische Therapie („Chemotherapie“) folgen anschließend.

 Zervikale Myelopathie

Unter dem Begriff zervikale Myelopathie versteht man eine Schädigung des Rückenmarks im Bereich der Halswirbelsäule, in der Regel verursacht durch eine Einengung des Wirbelkanals.

Dies zeigt sich in einer zunehmenden Lähmung der Hände, Gangstörungen oder auch Lähmungen der Beine mit Spastik. Mit Schmerzen geht das Krankheitsbild meist nicht einher, so dass die Diagnose oft lange verschleppt wird.

Ursächlich können Bandscheibenvorfälle, aber vor allem knöcherne Einengungen des Wirbelkanals durch sogenannte Spondylosen sein. Diese knöchernen Anbauten entstehen im Sinne von Abnutzungserscheinungen und können den Wirbelkanal spornartig einengen.

Unbehandelt kann das Krankheitsbild zu schwersten Behinderungen bis zur Gangunfähigkeit und Querschnittlähmung führen.

Ziel der Operation ist hier die Entlastung des Rückenmarks durch Erweiterung des Wirbelkanals. Abhängig von der Ausdehnung der Einengung ist manchmal auch die Entfernung eines oder mehrerer Wirbelkörper notwendig.

Diese werden dann ersetzt und der entsprechende Abschnitt der Wirbelsäule versteift, im Fallbeispiel mit einem Metallzylinder als Wirbelkörperersatz und einer aufgeschraubten Platte.

Werden mehrere Wirbelkörper entfernt, muss mitunter die Versteifung zusätzlich von hinten erfolgen. Hier sind dann zwei Operationen notwendig. Nach ausreichender Erweiterung und Stabilisierung hat das Rückenmark die Möglichkeit der Erholung, wobei das Ausmaß der zu erreichenden Verbesserung von der Schwere der anfänglichen Schädigung maßgeblich bestimmt wird.

 Osteoporose

Unter Osteoporose versteht man Knochenschwund. Dichte und Festigkeit des Knochens nehmen ab, der dann den alltäglichen Belastungen nicht mehr standhalten kann. Brüche sind die Folge. Dieses Krankheitsbild zählt zu den Volkskrankheiten.

Ist die Wirbelsäule davon betroffen, so sintern die Wirbelkörper in sich zusammen. Es kommt zu einer Fehlstellung der Wirbelsäule und zu starken örtlichen Schmerzen (Abb.1). Die Behandlung erfolgt zunächst konservativ, d. h. durch Schmerzmittel, Ruhigstellung, kalziumreiche Ernährung und knochenaufbauende Medikamente.

Sollte dies nicht ausreichend und der Wirbelkörper stark in sich zusammengesintert sein, so kann dieser durch eine Ballonkyphoplastie operativ behandelt werden. Bei diesem Verfahren erfolgt über zwei kleine Hautschnitte (minimalinvasiv) zunächst die Aufrichtung des Wirbelkörpers mit einem Ballon und anschließend die Auffüllung mit Knochenzement.

Das Ergebnis ist eine erhöhte Stabilität des Wirbelkörpers und eine deutliche Minderung der Schmerzen. Größere operative Eingriffe mit Einbringen eines Stab-Schrauben-Systems sind in aller Regel nicht erforderlich.

 Spondylolisthese - Wirbelgleiten

Durch eine Abnutzung der Bandscheibe (degenerative Instabilität) oder durch angeborenen bzw. erworbenen Fehlschluss im Bereich der Wirbelbögen kann es zu einer Lockerung und vermehrten Beweglichkeit zwischen den Wirbelkörpern und somit zu einer Veränderung der Statik und Mechanik der Wirbelsäule kommen.

Die Wirbelkörper verschieben sich gegeneinander, die sogenannte Spondylolisthese. Dies äußert sich in teils belastungsabhängigen, heftigen Rückenschmerzen, die auch in die Beine ausstrahlen können.

Eine operative Stabilisierung in Form einer Versteifung (Fusion) ist meist erforderlich.

Im Lendenwirbelsäulenbereich wird ein Zugang vom Rücken her gewählt, die Stufe zwischen den betroffenen Wirbelkörpern soweit möglich ausgeglichen, ein Cage in den Bandscheibenraum eingebracht und die Wirbelsäule mit einem Stab-Schrauben-System stabilisiert

 Spondylodiszitis - Entzündungen

Durch Verletzungen von außen (z.B. Injektionen) wie auch durch Entzündungen im Bereich des Kopfes, der Lunge oder des Magen-Darm-Traktes kann es insbesondere bei Patienten mit einer geschwächten Immunabwehr oder Zuckerkrankheit (Diabetes) zur Verschleppung und Absiedlung von Keimen in die Wirbelsäule kommen.

Ist nur die Bandscheibe entzündet, spricht man von einer Diszitis, ist auch der Wirbelkörper betroffen von einer Spondylodiszits.

Auch hier können die Wirbelkörper durch die Keime zerstört werden oder Eiterbildung zu einer Verlegung des Wirbelkanals mit Druckschädigung des Rückenmarks führen. Diese Krankheitsbilder können einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen.

Die operative Therapie an der Wirbelsäule besteht im Ausräumen des Eiters aus dem Wirbelkanal.

Oft müssen die betroffenen Bandscheiben ausgeräumt und die zerstörten Wirbelkörper entfernt und ersetzt werden. Die betroffenen Abschnitte sind dann versteift, je nach Notwendigkeit sogar über mehrere Höhen.

Der Verlauf dieses Krankheitsbildes kann sich über mehrere Wochen hinziehen und mehrfache Operationen umfassen. Eine ergänzende mehrwöchige Behandlung mit Antibiotika ist notwendig.